Jeg har hatt en pasient med kroniske albuesmerter hvor funksjonen til vedkommende har blitt så nedsatt at han ikke skrev på PC på jobben. Mannen har en kontorjobb. I dette innlegget tenkte jeg å skrive litt om hvordan man kan benytte kognitiv terapi i en manuellterapi hverdag.
Pasientkasuset er satt sammen av noen ulike pasienter slik at de ikke kan identifiseres. Gjennom
anamnesen plukket jeg opp at vedkommende hadde bevegelsesfobi/angst samt at smertene var
sentral sensitisert. Innen kognitiv terapi modellen benyttet jeg også Beck sitt Anxiety Inventory,
BAI som gir en angst score.
Kognitiv adferdsterapi og manuellterapi/fysioterapi er noe som blomstrer internasjonalt. Styrken med denne kombinasjonen er blant annet at man som fysioterapeut/manuellterapeut vanligvis bygger en god allianse med pasienten. Terapeut-pasient alliansen er fundamentalt innen kognitiv terapi. Samtidig har manuellterapien sin styrke på muskel- skjellettdiagnostikk. Jeg kunne derfor, i dette tilfellet, utelukke at nakken, skuldre eller albuene var hovedårsaken til vedkommendes plager. Jeg presenterte dette for pasienten og gav han valget om han ønsket å forsøke en mer kognitiv tilnærming.
Pasienten var motivert da han hadde vært rundt om til "alt" av behandling tidligere, uten varig resultat. De siste 7 årene hadde han bygget opp en hel liste med aktiviteter han unngikk - fear avoidance. Det kunne være alt fra å skrive sms med tomlene, løfte tyngre fat ut fra skapet, skrive på PC, spille gitar, benytte skrujern, støvsuge, vaske etc. Vi gikk inn i en konkret situasjon, skrive på PC, og via
sokratisk dialog / spørsmålsstilling så vi et mønster i hans negative tankerekker og følelser (økt puls, svetting, smerte). Den negative tanken som gikk igjen var at det å skrive på PC ville gi en betennelsereaksjon som ville føre til 2 ukers smertehelvete, som på sikt ville gjøre han ufør og satt ut av arbeidslivet i ung alder. Det kan høres litt voldsomt ut kanskje, men når vedkommende gjorde aktiviteter som innebar bruk av underarmsmuskulatur var tankene, for han, total sannhet. Kognitiv adferdsterapi er da en behandling for å bli oppmerksom på disse tankene og kunne erstatte de med andre tanker, altså svekke troen på de negative tankene. Lærer man disse teknikkene kan de brukes på flere områder enn kun smerter og bevegelsesfobier.
So, what to do? Vi startet med gradert eksponering. Det betyr, i dette tilfellet, å teste ut sannheten i tankene hans. Dette gjorde vi via atferdseksperimenter. Pasienten satt opp aktiviteter som fremkalte angsten og rangerte de fra 0 -100 hvor 0 betyr "utløser ingen angst" og 100 "maksimal angst". Den graderte eksponeringen starter nederst på skalaen, i dette tilfellet å skrive en SMS. På denne måten har vi et flott utgangspunkt for flere atferdseksperimenter, noe som er mye brukt innen kognitiv terapi. Man kan også starte med bilder av aktiviteter. I samtalene med han forklarte jeg også mye smertefysiologi ala Moseley og Butler. Da med hovedvekt på at nervesystemet hans var sensitisert og at alarmberedskapen (smertene) fyrer av lenge før det er noen skade i vevet. Sakte men sikkert, i løpet av 7 behandlinger, bygget han ned troen på sine katastrofetanker. Han fikk hjemmeoppgaver og hadde konkrete øvelser hver dag.
Behandlingen er idag avsluttet og pasienten har gjenopptatt de aktivitetene som tidligere utløste mest angst og smerter. 7 år med smerter, angst og gjentatte behandlinger er nå erstattet med ny kunnskap, ingen daglige smerter samt egne mestringsstrategier. Disse gjør at han selv kan holde smertene og angsten på avstand. Jeg setter ikke opp noen oppfølgingstime frem i tid, men jeg bruker å ha en avtale om at pasientene tar kontakt dersom symptomene blusser opp. Dette er også et viktig punkt innen kognitiv terapi og manuellterapi (slik jeg ser på manuellterapien) at pasienten skal lære seg mestringsstrategier (øvelser, fysisk aktive eller mer mentale) som de kan ta ibruk i hverdagen. Jeg er kritisk til faste oppfølgingstimer - "forebyggende timer", rett og slett fordi pasientene kan utvikle en type avhengighet til fast behandling. Kroppen vår er ikke, slik jeg ser det, en bil som trenger regelmessig (terapeutisk) vedlikehold. Det er viktig, både for meg og pasient, at vedkommende blir friskmeldt raskest mulig, og med en sterk tro på egen videre mestring.
Innlegg
