Hvordan kommuniserer man med pasienter i smerte?

Kommunikasjon med pasienter i smerter er noe man som helsearbeider gjør, mer eller mindre, hver dag. Jeg har i det siste tenkt på hvordan jeg best "designer" en behandlingstime for å treffe pasienten best mulig. Alle pasienter er individuelle derfor passer det ikke med samme oppsett på alle pasienter. Så spørsmålet jeg har stilt meg er: 'Hvordan kommuniserer jeg med en pasient i smerter for å få best mulig behandlingsresultat?'

I min søken etter dette svaret kom jeg over følgende artikkel:

At the very least, something we can do as clinicians is listen to the people we are working with, and while we don’t want to reinforce helplessness (which, by the way, we will do if we offer ‘solutions’ rather than simply acknowledging the situation), we can help people feel more comfortable with difficult emotions if we ourselves can be mindful and allow ourselves to ‘sit with’ those very emotions.  By modelling effective communication ourselves, we can help validate and strengthen our relationship with the person, while not necessarily attempting to ‘fix’ or ‘reduce’ the distress.  Then we can turn the conversation to things that are good, achieved and helping the person move on.

Anbefaler sterkt å lese hele innlegget som du finner her: Talking pain- seeking validation social interaction in pain

Tweet

'When the lights really went on' - inspirerende NOI Notes

BIG BRAIN SHIFTS
Can you recall a time when you have had a sudden and massive shift in thinking 'when the lights really went on'? We are often asked about the possibility of big learning shifts during one on one therapy sessions (manual or education therapy), or in group education sessions. People ask, "can someone really just get the explain pain message instantly and have a huge cognitive shift with beneficial behavioral changes?" It kind of goes against traditional Hebbian concepts of learning as an incremental event of synapses "firing together and wiring together". These rapids shifts, if they do occur, are too fast to attribute to wiring changes. Something else is going on! Hele innlegget finner du her.

 Nok en gang er NOI Notes inspirerende lesning. Flott lesning på en fredag. Enjoy!

Hele innlegget finner du her.

Tweet

Kronisk Smerte - Er nordmenn noen pyser?

Kronisk smerte er smerter som har vedvart typisk utover 3 måneder og kanskje særlig utover tiden for normal tilheling av vevet som er skadet. Det viser seg at nordmenn er plaget mer av kronisk smerte enn våre naboer i resten av Europa. Jeg har nok delvis skyld for, la meg si, minimum 3 mennesker på denne statistikken. :) Let me explain!

Bilde fra: existentialpunk.com

Dagens Medisin skriver i sin artikkel Har mest vondt av alle i Europa

Anslagsvis 30 prosent av voksne har kroniske smerter i Norge i dag. Muskel- og skjelettplager er den vanligste årsaken, men en rekke andre lidelser kan også føre til kronisk smerte. Forekomsten er høyere enn i mange andre europeiske land.

Flere medier har nevnt dette deriblant VG i artikkelen Nordmenn har det vondest.

I en kronisk smertetilstand vil smerten ofte være sentral sensitisert. Fra kroppen går det kontinuerlig signaler inn til ryggmargen og opp til hjernen. Du veit for eksempel godt om du bøyer eller strekker kneet selv om du lukker øynene. I sentral sensitisering kan man si at signalene fra muskler, ledd, hud etc går gjennom en lupe som sitter i ryggmargen; signalene blir da forsterket/forstørret før de når hjernen. Når hjernen da skal tolke signalene responderer den på uriktig informasjon - og setter igang forsvarsmekanismer som blant annet smerteopplevelse. Som jeg har skrevet litt om i postene Hvorfor har jeg vondt Mr. Manuellterapeut og Hva er smerte? er signalene fra hjernen som kan dempe en smerterespons også redusert. Muskler og ledd vil da føles ganske så ødelagt (les vond), men det positive er at det man føler ikke representerer tilstanden i vevet (les muskelen). Hurra!

Ja, greit nok. Hvorfor har jeg kanskje vedlikeholdt mennesker i kronisk smerte?
Dersom en stiv kronisk nakke/skulderpasient blir dundret på muskulaturen med triggerpunktsbehandling, hard massasje, shockwave etc (2 ganger i uka i flere måneder :)) vil jo da signalene bare forsterkes enda mer og smertesirkelen vedlikeholdes og kanskje til og med forverres. Så kanskje er mye av behandlingen som foregår i Norge for kroniske smertepasienter rett og slett feil? Det at mange pasienter også etterhvert får gratis behandling kan være et særfenomen for Norge som vises i statistikken? Jeg skal ikke være veldig politisk i denne bloggen, men dette er bare et spørsmål slengt fra hofta, man må være kritisk til seg selv, eller hva? Jeg er kritisk på den måten at jeg har endret innfallsvinkel på disse kroniske smertepasientene og ikke "dundrer avgårde". Mer om det seinere kanskje.

Posten No Brain - No Pain og kroniske ryggsmerter er også relatert til dette.

Tweet

No Brain - No Pain og kroniske ryggsmerter

Peter O'Sullivan har skrevet et innlegg "Time to put away the magic bullet theory of back pain – Peter O’Sullivan talks…" på siden BodyInMind. I seg selv, etter min mening, et fantastisk innlegg, men jeg ønsker å fremheve et svar han har på en kommentar under artikkelen. Her svarer O'Sullivan på en kommentar som stiller seg kritisk til den bio-psyko-sosiale tilnærmingen til kroniske ryggsmerter.

Så under følger svaret, og jeg avslutter bare med - Amen. :)

If you don’t want to deal with the head – and you work with people in chronic pain – you have a problem. All of these disorders have a major impact to the person which involves the head – and as Lorimer has stated you don’t have pain without a brain.

Pathoanatomy as a basis for understanding NSCLBP has consistently come up as a limited and potentially negative approach for viewing NSCLBP. Watch out for recent research conducted by Briggs et al, (soon to be released in ‘Pain’). Interestingly in this study, people with a patho-anatomical belief of their back pain were more disabled than those without – even though their pain levels were similar.

Separating the mind and body doesn’t help people with pain understand or deal with their problem. Rather, reinforcing patho-anatomical beliefs in many of our patients in my view has done untold harm to them.

Tweet

Hvordan holde seg faglig oppdatert - Feedly

Skal man bli bedre som kliniker så er de fleste enige om at det er viktig å holde seg faglig oppdatert. Det er en av styrkene til manuellterapien at gode manuellterapeuter endrer sin praksis etterhvert som ny forskning viser vei.

Jeg har begynt å bruke Feedly for å få input på ny forskning. Dette er en flott 'portal' hvor jeg kan tilpasse mine egne RSS feeds og det blir satt opp ryddig og pent. Søker man feks via Pubmed kan man lagre søkene sine som RSS feeds så dukker de opp i Feedly så fort ting blir publisert. PDF på artiklene får jeg så tak i via Alumni abbonnement via University of Melbourne. De fleste universiteter har tilbud om Alumni medlemskap hvor man har tilgang til bibliotektjenestene deriblant databasene med full tekst artikler.

Heidi Allen - Digital Strategist jobber blant annet for BodyInMind og har laget en flott video hvor hun praktisk viser hvordan hun benytter Feedly. Enjoy !:

Klikk her for bedre kvalitet på videoen

Tweet

Er du på YouTube Mr. Manuellterapeut ?

Svaret er JA! www.youtube.com/manuellterapi er adressen hvor videoer knyttet til manuellterapi- hverdagen blir plassert. Det er masse fine videoer med foredrag, teknikker og andre inspirerende ting og tang på YouTube så jeg har samlet disse et sted med en enkel adresse. Slik kan til og med jeg finne de igjen i den hektiske hverdagen ;)

Jeg vil bruke YouTube til å laste opp enkle øvelser jeg bruker i hverdagen, dele videoer jeg synes er nyttige, kanskje kan jeg også vise hvordan jeg forklarer ulike konsepter til pasienter. Jeg synes det er inspirerende å se hvordan andre jobber så da kan jo jeg også dele hva jeg gjør. Det skal sies at dette er på teststadiet så man får ta det for det det blir :)

Tweet

Kognitiv adferdsterapi Ressurser

Under finnes en link til flere ressurser rundt 'management of chronic pain conditions' med fokus på kognitiv adferdsterapi.

f you’re like me, you probably want to be able to put your hands on some easy-to-use worksheets for use with clients.  While I’m happy to make up my own, it’s nice to find some resources on the web – so thanks totherapyworksheets I’m linking to some of the worksheets I like from this blogsite.  These are NOT pain-related ones, sorry, they’ll be on here later in the year. 

Hele linken her:
http://healthskills.wordpress.com/2009/05/14/some-awesome-cbt-worksheets-and-resources/

Posted via email from vegardo's posterous

Tweet

Hvorfor har jeg vondt Mr. Manuellterapeut?

En av manuellterapeuten sine viktigste oppgaver, i møte med en ny pasient, er å finne ut hva som driver pasienten sin smerte. Hva er smertemekanismen? Hvorfor oppfatter hjernen faren så stor at den bestemmer seg for å aktivere en smerterespons? Det skal sies at det finnes mange definisjoner av smerte der ute, og den mest brukte er nok:

An unpleasant sensory and emotional experience arising from actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. Hentet fra The International Association for the Study of Pain 

Bildet fra http://artfiles.art.com

Jeg liker definisjonen som jeg skreiv om i posten Hva er smerte? Andre viktige oppgaver jeg har som manuellterapeut har jeg ramset opp i posten Hva gjør en manuellterapeut? Behandlere av muskel/skjelett lidelser har i lang tid lett etter korte eller lange muskler, triggerpunkter, nerver "i klem", hypo eller hypermobilitet i ledd etc. Vi kan gå på kurs i bløtvevsteknikker, mobilisering- og manipulasjonsteknikker, elektroterapikurs, tapekurs, shockwavekurs...og sikkert mye mer. Hvorfor finnes det ikke et kurs i 2010 som feks heter "Subgruppering av smerter"?

Min jobb som manuellterapeut i møte med en pasient i smerter er, slik jeg ser det, å redusere smertene, hjelpe pasienten til å forstå hva som forårsaker smertene, og undervise pasienten i selvhjelp til å ta bort evt mestre sine smerter selv. Måten å gjøre dette på vil være totalt avhengig av hva som er smertemekanismen.

Så hvordan tenker jeg i forhold til inndeling av smerter hos mine pasienter? En smertemekanisme-inndeling ad modum Vegardo kan for eksempel se slik ut:

Perifer Nociceptiv Smerte
Et eksempel på perifer nociceptiv smerte kan være et klassisk overtråkk i ankelen. Leddbånd i ankelen blir overstrukket og store menger faresignaler blir sendt til ryggmargen og videre til hjernen som vurderer faren så stor at den setter igang en smerterespons. Hovedfokus i behandlingen blir å redusere nociceptiv input og generell Rest, Ice, Compression, Elevation RICE.

Perifer Nevrogen Smerte
Carpal Tunnel Syndrom er et eksempel på en perifer nevrogen smerte. En nerve er irritert ute i periferien. Forsåvidt er nok en irritert nerverot også en perifer nevrogen smerte da den ligger utenfor sentralnervesystemet. Faresignaler fyres i ett sett her også, men vevet som er irritert er nervevev noe det ikke da er i perifer nociceptiv smerte.

Sentral Nevrogen Smerte | Sentral Sensitisering
Dette er en smerte som kjennetegnes av økt aktivisering av nociceptive nevroner på ryggmargsnivå, gjerne på grunn av en perifer skade eller inflammasjon. Vi veit at hjernen har en enorm evne til å regulere ned en smerteopplevelse, denne mekanismen fungerer også dårligere hos pasienter med en sentral sensitisert smerte. Det er ikke nødvendigvis lett å plukke opp disse pasientene, men denne posten med referanse til en flott artikkel av Jo Nijs kan hjelpe litt: Sentral Sensitisering ved muskel- og skjellettsmerter

Kognitiv Affektiv Smerte
På lik linje med at en stram muskel aktiverer nerveimpulser er også en tanke en nerveimpuls. Pasienter med kroniske smerter kan gjerne ha sentral sensitisering med en kognitiv affektiv komponent. Jeg sier ikke at smerte er en psykologisk diagnose, men måten man ser på sin smerte kan øke eller redusere opplevelsen av smerte.

I tillegg skal man være obs på immunforsvarets rolle i kroniske smertetilstander. Dette leser jeg meg opp på for tiden og var også for kort tid siden på kongress i Nottingham, NOI2010, hvor dette ble nevnt igjen og igjen. Se også Dagens Medisin om immunendring og depresjon.

Til andre klinikere: Hvordan subgrupperer du smerte i din kliniske hverdag?

PS! Skulle du ønske et innlegg/foredrag om subgruppering av smerte på din klinikk kan du ta kontakt med MT Svein Kristiansen han har et fint foredrag om emnet.

Tweet

Tips ved anamnese i ProMed for Manuellterapeuter

Tenkte jeg skulle dele noe som funker bra for meg i den daglige kliniske hverdagen som manuellterapeut. Mine anamneser har ikke alltid vært like god kvalitet på, så ærlig skal jeg være. Det vil si det var mangel på struktur og orden. Delvis var dette skyld i at jeg benyttet penn og papir fremfor et databasert journalsystem. Det finnes flere leverandører på markedet, ARKO, EXTENSOR, og ProMed. Jeg skal ikke gå inn på hvilke som er best, men ProMed er nok mest brukt.

Jeg benytter selv også dataprogrammet ProMed og skriver direkte inn i dette ved anamnesen. I programmet har jeg laget meg en mal som gjør at anamnesen blir veldig strukturert. Anamnesen legger jeg opp som følger:

• Smertetegning (Bodychart)
• Aktuelt
• Provoserende faktorer
• Lindrende faktorer
• 24t
• Generell Helse
• Medisiner
• Bilder
• Røde Flagg
• Sosialt
• Tidligere historie/behandling
• Hva er pasienten sitt mål med å komme til meg?
• Hva tror pasienten selv er årsaken til hans/hennes plager?
• Hva tror pasienten selv må til for å få en varig bedring?

Bodychart:

Her benytter jeg en klassisk bodychart på papir som jeg enkelt scanner inn på pasienten når det er utført.

Aktuelt:

Her får jeg tak i hva som har skjedd. Kom det på gradvis eller var det en akutt skade? Alt det aktuelle rundt det pasienten oppsøker meg for.

Provoserende og lindrende faktorer:

Dette punktet bruker jeg tid på. Ut fra dette henter jeg inn subjektive kriterier for mål av bedring. Dersom pasienten får smertene etter sitting i 30 minutter kan jeg resjekke dette på dag 2 og 3 for å kunne måle fremgang. Jeg prøver her å være nøyaktig og konkret, er jeg det, blir det lettere å måle fremgang. Lindrende faktorer bruker jeg til å tilpasse i øvelsene feks. Jeg forsøker å gjøre pasienten oppmerksom på disse lindrende faktorene da han/hun kan bruke de mer bevisst for å komme ut av smerten.

24t:

Det er viktig å plukke opp variasjonen iløpet av et døgn. Hvordan er søvnen, våkner pasienten på natten? Hvordan er det på morgenen, ved økende smerter tidlig på morgen kan man feks tenke inflammasjon (I know - veldig generelt). På dette punktet prøver jeg å plukke opp variasjonen i plagene iløpet av et døgn, om der er en variasjon da.

Generell Helse/Medisin

Er pasienten ellers frisk? Hvordan er blodtrykket? Har pasienten andre sykdommer som er relevante? Hvilke medisiner tar pasienten? Ved smerter i skulder/arm er det feks fornuftig å vite om NSAIDS/betennelsesdempende er forsøkt. Hadde dette virkning? 

Bilder:

Har pasienten tatt Røntgen, MR, CT eller andre lignende undersøkelser? Hva var resultatet på disse? Når var de tatt?

Røde flagg:

Dette er selvfølgelig veldig viktig og kanskje det viktigste som primærkontakt. Finnes det noen røde flagg hos pasienten som indikerer at han/hun skal sendes til annet helsepersonell for undersøkelse eventuelt som øyeblikkelig hjelp?

Sosialt:

Har pasienten familie, barn? Har pasienten stort nettverkt generelt? I en kronisk smertepasienten vil dette være viktig da man vet at prognosene for bedring er dårligere dersom pasienten er alene. Hvor aktiv er pasienten på fritiden, hva liker pasienten å gjøre av aktivitet. Jeg synes det er greit å plukke opp hva som interesserer pasienten da trening/egenaktivitet kan legges opp mot noe pasienten liker fra tidligere. 

Tidligere historie/behandling:

Er dette første gang pasienten opplever disse plagene? Hvilken behandling er utprøvd tidligere? Hadde denne behandlingen effekt? Dette forteller meg litt om hva jeg bør velge av behandling. Har pasienten forsøkt det meste tidligere uten effekt, da må jeg være kreativ og velge noe som ikke er utprøvd tidligere for eksempel.

Til slutt i malen har jeg disse tre spørsmålene:

• Hva er pasienten sitt mål med å komme til meg?
• Hva tror pasienten selv er årsaken til hans/hennes plager?
• Hva tror pasienten selv må til for å få en varig bedring?

Full anamnese med direkte innskriving i journalsystemet tar meg 20-25 minutter. Dette er tidsbesparende, strukturert og det er deilig å være delvis ajour tidlig i første timen til pasienten. Jeg forsøker å skrive dette ned skikkelig første gang slik at det enkelt kan brukes på utskrifter til annet helsepersonell.

Har du noen gode tips til strukturert bruk av din journalprogramvare? I en senere post vil jeg forklare hvordan jeg bruker ProMed til strukturert undersøkelse.

Tweet