Hvorfor har jeg vondt Mr. Manuellterapeut?

En av manuellterapeuten sine viktigste oppgaver, i møte med en ny pasient, er å finne ut hva som driver pasienten sin smerte. Hva er smertemekanismen? Hvorfor oppfatter hjernen faren så stor at den bestemmer seg for å aktivere en smerterespons? Det skal sies at det finnes mange definisjoner av smerte der ute, og den mest brukte er nok:

An unpleasant sensory and emotional experience arising from actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. Hentet fra The International Association for the Study of Pain 

Bildet fra http://artfiles.art.com

Jeg liker definisjonen som jeg skreiv om i posten Hva er smerte? Andre viktige oppgaver jeg har som manuellterapeut har jeg ramset opp i posten Hva gjør en manuellterapeut? Behandlere av muskel/skjelett lidelser har i lang tid lett etter korte eller lange muskler, triggerpunkter, nerver "i klem", hypo eller hypermobilitet i ledd etc. Vi kan gå på kurs i bløtvevsteknikker, mobilisering- og manipulasjonsteknikker, elektroterapikurs, tapekurs, shockwavekurs...og sikkert mye mer. Hvorfor finnes det ikke et kurs i 2010 som feks heter "Subgruppering av smerter"?

Min jobb som manuellterapeut i møte med en pasient i smerter er, slik jeg ser det, å redusere smertene, hjelpe pasienten til å forstå hva som forårsaker smertene, og undervise pasienten i selvhjelp til å ta bort evt mestre sine smerter selv. Måten å gjøre dette på vil være totalt avhengig av hva som er smertemekanismen.

Så hvordan tenker jeg i forhold til inndeling av smerter hos mine pasienter? En smertemekanisme-inndeling ad modum Vegardo kan for eksempel se slik ut:

Perifer Nociceptiv Smerte
Et eksempel på perifer nociceptiv smerte kan være et klassisk overtråkk i ankelen. Leddbånd i ankelen blir overstrukket og store menger faresignaler blir sendt til ryggmargen og videre til hjernen som vurderer faren så stor at den setter igang en smerterespons. Hovedfokus i behandlingen blir å redusere nociceptiv input og generell Rest, Ice, Compression, Elevation RICE.

Perifer Nevrogen Smerte
Carpal Tunnel Syndrom er et eksempel på en perifer nevrogen smerte. En nerve er irritert ute i periferien. Forsåvidt er nok en irritert nerverot også en perifer nevrogen smerte da den ligger utenfor sentralnervesystemet. Faresignaler fyres i ett sett her også, men vevet som er irritert er nervevev noe det ikke da er i perifer nociceptiv smerte.

Sentral Nevrogen Smerte | Sentral Sensitisering
Dette er en smerte som kjennetegnes av økt aktivisering av nociceptive nevroner på ryggmargsnivå, gjerne på grunn av en perifer skade eller inflammasjon. Vi veit at hjernen har en enorm evne til å regulere ned en smerteopplevelse, denne mekanismen fungerer også dårligere hos pasienter med en sentral sensitisert smerte. Det er ikke nødvendigvis lett å plukke opp disse pasientene, men denne posten med referanse til en flott artikkel av Jo Nijs kan hjelpe litt: Sentral Sensitisering ved muskel- og skjellettsmerter

Kognitiv Affektiv Smerte
På lik linje med at en stram muskel aktiverer nerveimpulser er også en tanke en nerveimpuls. Pasienter med kroniske smerter kan gjerne ha sentral sensitisering med en kognitiv affektiv komponent. Jeg sier ikke at smerte er en psykologisk diagnose, men måten man ser på sin smerte kan øke eller redusere opplevelsen av smerte.

I tillegg skal man være obs på immunforsvarets rolle i kroniske smertetilstander. Dette leser jeg meg opp på for tiden og var også for kort tid siden på kongress i Nottingham, NOI2010, hvor dette ble nevnt igjen og igjen. Se også Dagens Medisin om immunendring og depresjon.

Til andre klinikere: Hvordan subgrupperer du smerte i din kliniske hverdag?

PS! Skulle du ønske et innlegg/foredrag om subgruppering av smerte på din klinikk kan du ta kontakt med MT Svein Kristiansen han har et fint foredrag om emnet.

Tweet