Stress og hvorfor du ikke klarer å jobbe på jobben :)

Stress og smerte er jo "i vinden" og det er ikke sjelden pasienter sier at stress er det som øker muskel- skjellettsmertene mest. Jeg skal skrive litt mer om mekanismene rundt dette i et annet innlegg, men her kommer en liten video rundt organisering på jobben. Under følger også link til 9-steps-to-work-less-and-do-more - kanskje en type stresshåndtering? Enjoy

9-steps-to-work-less-and-do-more - PickTheBrain

Tweet

Kognitiv Terapi mot smerter på PULS

Puls på NRK hadde ikveld delvis fokus på kognitiv adferdsterapi ved kroniske smerter. Det var, etter min mening, noen flotte innslag som fikk frem kognitiv terapi på en informativ og seriøs måte. Kognitiv terapi har vært i vinden i flere år nå og har gode forskningsresultater å vise til på flere områder enn kroniske smerter. Men hva har manuellterapi med kognitiv terapi å gjøre?

Som manuellterapeut / fysioterapeut er ofte oppgaven min å finne ut hva som driver smertene til pasienten som sitter fremfor meg. Hvorfor setter hjernen igang det effektive "alarmsystemet" smerte? En god forståelse av smertefysiologien er nødvendig for å kunne skille mellom perifer drevet smerte og mer sentrale mekanismer. Jeg har skrevet mer om dette i andre poster her og her og her. David Butler og Lorimer Moseley snakker om "tankevirus", dette er tanker som ved kroniske smerter kan være:
"Jeg har smerter - det må være noe alvorlig galt med kroppen min" - "Jeg er forsiktig og gjør minst mulig helt til smertene er borte" "Jeg er så redd for disse smertene og for å ødelegge ryggen min at jeg holder meg helt i ro" "Jeg holder meg hjemme, rolig og på trygg avstand fra ting som kan være farlig for smertene mine."

Slike tanker kan være sterke nok til å drive smertene alene. Disse tankene kan utvikle seg til angst/frykt for å bevege seg -  "Dersom jeg løfter den kofferten ødelegger jeg ryggen min og havner i rullestol". Jeg har pasienter som får vondt av kun å tenke på å skrive på en PC. For disse pasientene er det nyttig for meg å kunne kognitive teknikker - og jeg ser virkelig nytten av denne videreutdanningen. En grunn til at Kognitiv Terapi også passer inn i min manuellterapi / fysioterapi hverdag er at det er en terapiform som hjelper pasienten til selvhjelp. Jeg liker å kunne gi pasientene teknikker og øvelser de kan benytte i hverdagen selv, og ikke gjøre de avhengig av min behandling. Ofte handler det om å vise at man forstår at pasienten har det vanskelig, gi pasienten kontrollen selv, og gi de troen på egen mestring.

Se hele PULS programmet her: PULS: Tankenes Kraft.

Kogntiv terapi forskning:

Hansen, Z., Daykin, A., & Lamb, S. (2010). A cognitive-behavioural programme for the management of low back pain in primary care: a description and justification of the intervention used in the Back Skills Training Trial (BeST; ISRCTN 54717854) Physiotherapy, 96 (2), 87-94 DOI: 10.1016/j.physio.2009.09.008


Jungquist CR, O’Brien C, Matteson-Rusby S, Smith MT, Pigeon WR, Xia Y, Lu N, & Perlis ML (2010). The efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain. Sleep medicine, 11 (3), 302-9 PMID: 20133188

Tweet

Manuellterapeuter jobber utifra den bio-psyko-sosiale modellen

Manuellterapeut Svein Kristiansen skrev forrige uke et innlegg om den bio-psyko-sosiale modellen som han mener moderne oppdaterte manuellterapeuter bør jobbe utifra. Gode ting kan ikke sies for ofte så jeg har fått tillatelse til å gjengi store deler av posten hans her:

Hva er så den biopsykososiale modellen? På enkelt norsk betyr det følgende:

Bio for biologi 
– dette betyr at symptomer (smerte, sinne, glede) etc kan forstås utfra et biologisk perspektiv. Det kan være seg hvordan man kan øke en smerterespons gjennom stress eller hvordan noen blir i svært godt humør av fysisk aktivitet. Det betyr igjen at det ikke trengs en anatomisk dysfunksjon for at smertene skal endre seg eller i det hele opppstå. Det er behandlerens ansvar å prøve å tegne et bilde av dette til sin pasient for at pasienten skal forstå, pasienten sin oppgave å prøve dette ut i praksis og en samarbeidende oppgave både for terapeut og pasient og finne praktiske løsninger hvor dette kan endre på en smerteopplevelse.


Psyko for psykologi
– dette betyr at hva vi tenker om, hvordan vi tenker om og hvorfor vi tenker som vi gjør har en stor innflytelse på vår atferd. Dersom man tror at skiven er i ferd med å gli ut og presse på nerveroten, vil personen sannsynligvis først blir redd (affiserer amygdala i hjernen som igjen produserer cortisol som igjen øker stressrespons), bevegelsen blir annerledes, pusten holdes og smerteopplevelsen av å bøye seg forover opprettholdes kun av et feilaktig tankemønster. Dersom man kan endre disse tankene kan man også endre atferd og endrer man atferd endrer man også opplevelsen av smerte.

Sosiale for sosiale 
– dette betyr at det som skjer rundt oss hjemme, på jobb, på trening etc har stor innflytelse på hvordan vi har det. Er man omgitt av familie og venner som alltid er syke er det stor sjanse for at man er mer syk selv. Er man derimot omgitt av friske, sunne mennesker hele dagen er det store muligheter for at du også er friskere og sunnere. I forhold til smerteproblematikk er det da meget sannsynlig at dersom man har en mor, tante eller en slektning som også har hatt en skive som har sklidd ut og hvor dette aldri ble bra er sjansen stor for at du også vil overta denne historien basert på et sosialt perspektiv.

Når så alt kommer til alt har man den biopsykososiale modellen hvor alt dette igjen påvirker hverandre som i løken..

Lese hele posten til Manuellterapeut Svein Kristiansen her...
Svein Kristiansen på twitter finner du her: http://twitter.com/sveinekr

Tweet

Manuellterapeuter og henvisning til MR, Røntgen og CT

Som manuellterapeut kan jeg henvise pasienter til MR, Røntgen eller CT (samt henvise til fysioterapeut, kiropraktor, legespesialist og sykmelde inntil 12 uker for muskel- skjellett diagonser). Bildediagnostikk (MR, Røntgen, CT) brukes for å bekrefte/avkrefte det man har funnet under den kliniske undersøkelsen.

Da jeg var på bildediagnostikkurs for manuellterapeuter ved Universitetet i Bergen var gjennomgangstonen hos radiologene at det var altfor mye unødvendige henvisninger. Det vil si at leger, manuellterapeuter og kiropraktorer henviste for ofte til mr, rtg eller ct uten at det var belegg for det.

Videoen under er en liten snutt fra en ortopedi-kirurg som er aktiv på sosiale medier. Han tar opp et viktig punkt, at et 'unormalt' MR bilde ofte er normalt. Med det menes at ledd, muskler, sener endrer seg med alder. Han mener at man ikke skal behandle et MR-bilde, det er pasienten man skal behandle. Stemmer ikke den kliniske resonneringen med MR-bildet da er det kanskje ikke funnet på MR-bildet som er årsaken til plagene/smertene. (40-50% av de over 60 år har delvis ruptur av muskulatur i skulderen - en 'normal' aldersendring som nødvendigvis ikke er smertefull).

Hadde jeg tatt et MR bilde av meg selv mens jeg skrev dette, hadde jeg kanskje funnet at jeg har en 'liten prolaps' i ryggen nå (bortimot 40-50% av oss har bukende skiver i ryggen på MR-bilder) - tross dette funnet i ryggen har jeg ingen smerter, og trenger heller ikke behandling for det. Dette funnet på MR-bildet betyr heller ikke at jeg med tiden har større sjanse for å få problemer med ryggen. Altså det er pasienten man skal behandle - ikke MR-bildet. Enjoy videoen:


*Abnormal* MRIs not necessarily *Abnormal* MRI from Howard Luks on Vimeo.


Kilder:
Borenstein DG, O’Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, &; Wiesel SW (2001). The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 83-A (9), 1306-11 PMID: 11568190

Dead men and radiologists don't lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence.PMID: 16551396

Prevalence of annular tears and disc herniations on MR images of the cervical spine in symptom free volunteers.PMID: 16129249

Abnormal MRI Lumbar Disc Pathology in Asymptomatic Individuals

Tweet

10 viktige ting ved kronisk smerte

Som jeg har skrevet endel om før liker jeg godt bloggen healthskills.wordpress.com og jeg har fått tillatelse til å oversette deler av posten '10 things you really oughta know about chronic pain'. Så here we go....

1. Smerte er en biopsykososial opplevelse. Definisjonen av smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet i forhold til slik skade. Smerte kan ikke deles opp i bio - psyko - sosial. Alle elementene vil alltid være til stede under smerte - uten en av de - er det ingen smerte.

2. Nevrobiologien i smerte involverer hele kroppen. Man kan begynne i periferien og jobbe seg innover, men kanskje burde vi begynne fra hjernen og jobbe oss utover. Særlig fokusere på funksjonene i hjernen som beskytter oss. For hvert inngående nervesignal er det 600 utgående, så å utelukke hjernen når man prøver å forstå smerte - vil være håpløst.

3. Det er forskjell på akutt og kronisk smerte - men hvor grensen går er uklar. Det kan være at tidsaspektet ikke er den beste måten å skille de på. Måten å behandle de på ender for begge gjerne ved "bruk kroppen så naturlig som mulig".

4. Å IKKE bevege seg og gjøre ting som normalt er fienden til bedring - men man kan ikke gjøre ting på samme måte som før man fikk de kroniske smertene. 'Normalt' kan feks bety å gradvis øke aktivitetsnivået, og vanligvis innebærer det å jobbe hardt med tanker og følelser samt interaksjonen med andre mennesker samtidig med det økte aktivitetsnivået. Det er gjerne dette ulike terapeuter, helsepersonell mener når de sier - 'Beklager, det er ikke noe jeg kan gjøre for deg, det beste du kan gjøre er å lære deg å leve med det'. 'Å lære deg å leve med det' betyr ikke å 'gå tilbake til slik man brukte å være og late som om smertene ikke er der'. Det betyr å forsøke å se seg selv, og hva man gjør, på en annen måte og kommunisere dette med de man har rundt seg. Dette er ikke lett.

5. Biomekanisk og organisatorisk ergonomi har ikke noe å si for forebygging eller rehabilitering av korsryggsmerter. Den 'perfekte' stolen eller 'perfekt løfteteknikk' endrer ikke det faktum at mennesket får vondt i ryggen.

6. Angst og helserelatert angst til smerter, særlig angst som leder til at man unngår å gjøre ting fordi det kan føre til smerter - helsepersonell som jobber med pasienter i smerter bør vite om angst og hvordan angst kan blomstre til 'komplett unvikelsesatferd'. Det er ikke angsten som er problemet - man kan være veldig redd for noe, men likevel gjennomføre det, og angsten reduseres dersom man fortsetter med det. Det er det å unngå aktiviteter på grunn av angsten som er problemet. Ved å ikke å prøve ut/ teste aktiviteter og etterhvert mestre de, kan angsten bli værende og utvikle seg i negativ retning.

7. Det at man oppsøker hjelp eller behandling for nedsatt funksjon, engstelse og smerter betyr nødvendigvis ikke at personen sin smerte er sterkere enn en annen sin smerte. Det å søke etter behandling er ikke enkelt, og det handler ikke alltid om hvor vondt det er. Det handler ofte om en usikkerhet / engstelse / bekymring knyttet til årsaken til smertene, (Er det kreft? Blir jeg sykmeldt nå? Må jeg opereres?) det kan handle om at fastlegen trenger fylle ut et eller annet skjema, eller det kan være for å stoppe andres bekymring. Meningen med dette er at å fokusere på smertene alene kan føre til tiltak som fokuseres mot smerteintensitet heller enn tiltak rettet mot funksjonsnedsettelsen og engstelsen.

8. Gradert (re)aktivitet, gradert desensitisering og gradert eksponering er ikke det samme. Gradert aktivitet er det å gradvis øke aktivitetsnivået med konkrete delmål på veien, gi personen mye positiv stimulering og motivasjon idet de når målene og klarer å opprettholde de. Gradert desensitisering er det å gradvis øke den sensoriske inngående signaliseringen til et område mens nervesystemet tilpasser og rekalibrerer 'basispunktet' for smerten - denne tilnærmingen er vanlig ved rehabilitering av brannskader. Gradert eksponering er ut bygge opp et hierarki over fryktede aktiviteter/situasjoner, for så å hjelpe personen med å møte disse situasjonene slik at man til sist kan avkrefte hypotesen om at situasjonen vil ende i en eller annen katastrofe. Gradert eksponering er den behandlingen som klinikere innen smerterehabilitering har 'lånt' fra psykologien og behandlingen av fobier.

9. Pacing betyr ikke å gjøre mindre slik at man unngår å trigge et tilbakefall. Med pacing menes det å jobbe/trene til et nivå som man enkelt kan mestre på en 'god dag', og som krever litt ekstra innsats å klare på en 'dårlig dag' (ikke gjøre mer på en 'god dag' og ikke gjøre mindre på en 'dårlig dag'). Nivået skal gradvis økes samtidig som hjernen tilpasser seg nye stimuli.

10. Psykososiale gule flagg er faktorer som er assosiert med kronisk nedsatt funksjon relatert til det å ha kronisk smerte. De er ikke malingering, heller ikke et tegn på en som 'mestrer dårlig', de er ikke psykiatriske, og de trenger ikke alltid bli behandlet av en psykolog. De finnes til enhver tid hos oss alle i ulik grad. Det er kombinasjonen av, eller graden de påvirker vår funksjon på som er det reelle problemet med kronisk smerte. Mennesker med vedvarende smerter har gjerne ikke veldig høy intensitet på smertene - men de har alvorlige problemer relatert til funksjonsnedsettelse i hverdagen - begrensninger som kommer på grunn av smertene. Og det er begrensningene i hverdagen som fører til at folk slutter å gjøre ting, har dårligere humør, ikke så gode relasjoner, problemer med å leve livet slik man ønsker å leve det. Kanskje skulle vår fokus ledes vekk fra smertene og heller over på hva personen kan eller ikke kan gjøre.

Les den hele originale posten her...

Tweet

Jeg lærer om smerte - steg 1 :)

De fleste ønsker å unngå smerte mest mulig. Uten smertefølelse hadde vi hatt et stort problem som mennesker. Det at smerte er så ubehagelig er grunnen til at det er så effektivt og en veldig viktig del av vårt liv. Smerte beskytter oss og melder ifra om fare (noen ganger også før skaden oppstår). Smerte gjør at man beveger seg annerledes noe som er viktig ved skader som trenger avlastning for å heles. Vanligvis er det fornuftig at man føler smerte.

Smertesystemet kan også oppføre seg rart noen ganger. For eksempel skrubbsåret eller tåneglen som ikke gjør vondt før man tar av seg sokken / klærne og ser blodet rundt såret. Ved noen tilfeller av kreft feiler smertesystemet fullstendig da kreften ikke oppdages av smertesystemet før det er for seint.

Som kildene nederst i posten er jeg av den oppfatning at smerte er normalt og et fantastisk system, skjønt ubehagelig. Det er hjernen sin respons på det den oppfatter som truende. Selv om det kan være problemer i  muskler, ledd, bånd, nerver, immunsystemet eller andre steder vil det ikke gjøre vondt før hjernen mener du er i fare.

På samme måte blir det da motsatt, dersom hverken muskler, ledd, bånd, nerver eller andre systemer har problemer vil det gjøre vondt likevel dersom hjernen tror du er i fare. Så enkelt, men likevel vanskelig.

Vanligvis oppstår smerte når kroppen sitt alarmsystem gir hjernen beskjed om aktuell eller potensiell skade i vevet. Jeg vil forsøke å skrive, for meg selv, og muligens for deg noen innlegg som forklarer dette litt mer i detalj. Grunnen til dette er at man nå vet at fysiologien i smerte enkelt kan læres bort til "mannen i gata" (se kilde 2), og forståelse av smertefysiologi gjør at folk tenker annerledes på smerte, reduserer trusselen og øker mestringen av smerte (se kilde 3). 

Som studiene viser, slik jeg tolker det, er det viktig å kunne lære bort smertefysiologi så enkelt og godt som mulig til pasientene. Kanskje kan jeg bli bedre til dette ved å skrive det ned her og dermed hjelpe flere pasienter bedre - I hope :). Innleggene blir tagget med 'smertelæring' så de kan enkelt søkes etter. Enjoy!

Kilder:

1. Explain Pain - Butler, Moseley
2. Moseley G.L., Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003
   
3. Moseley G.L., P.W. Hodges, M.K. Nicholas, A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain 2004

Tweet

Hvordan kommuniserer man med pasienter i smerte?

Kommunikasjon med pasienter i smerter er noe man som helsearbeider gjør, mer eller mindre, hver dag. Jeg har i det siste tenkt på hvordan jeg best "designer" en behandlingstime for å treffe pasienten best mulig. Alle pasienter er individuelle derfor passer det ikke med samme oppsett på alle pasienter. Så spørsmålet jeg har stilt meg er: 'Hvordan kommuniserer jeg med en pasient i smerter for å få best mulig behandlingsresultat?'

I min søken etter dette svaret kom jeg over følgende artikkel:

At the very least, something we can do as clinicians is listen to the people we are working with, and while we don’t want to reinforce helplessness (which, by the way, we will do if we offer ‘solutions’ rather than simply acknowledging the situation), we can help people feel more comfortable with difficult emotions if we ourselves can be mindful and allow ourselves to ‘sit with’ those very emotions.  By modelling effective communication ourselves, we can help validate and strengthen our relationship with the person, while not necessarily attempting to ‘fix’ or ‘reduce’ the distress.  Then we can turn the conversation to things that are good, achieved and helping the person move on.

Anbefaler sterkt å lese hele innlegget som du finner her: Talking pain- seeking validation social interaction in pain

Tweet

Hva er smerte?

Etter å ha deltatt på NOI2010 - konferansen i helgen og blitt sittende stuck i England har man hatt litt tid til å evaluere hva man lærte der. En flott gjennomført kongress som gav masse inspirasjon for bedre klinisk kvalitet.

Jeg burde ha forsøkt meg på en norsk oversettelse, men denne på engelsk er vel så bra det kan bli så I will leave it like it is:

Biological organisms are proficient at protecting themselves from threat. Seminal work more than a century ago clearly demonstrated that even unicellular organisms can propel themselves away from physical threat[1]. The sophistication with which organisms can protect themselves from threat increases in line with the sophistication of the organism. Mammals are a fine case in point, with a protective armory that includes monosynaptic motor responses, co-ordinated polysynaptic motor responses, sympathetic, endocrine, local and systemic immune responses. The most sophisticated response however, one that is particularly well developed (and certainly well studied) in humans, is a conscious experience that motivates the entire organism to take drastic protective action. This experience is called pain.

Hele posten finnes her:
Smerte av Moseley

Tweet

Smerter i muskler og ledd på grunn av stress

En del ganger svarer pasienter at det hovedsaklig er stress som forverrer deres muskel- skjellettplager. Stress på jobb, stress privat eller gjerne stress begge steder :) Smertene er ikke nødvendigvis knyttet til fysisk bevegelse, men rett og slett mentalt stress øker smertene.

En akutt stressreaksjon er noe vi mennesker trenger og liker. En berg og dalbane på et tivoli utløser en stressreaksjon i kroppen. Slike stressreaksjoner søker vi etter til og med. Adrenalin pumpes rundt i kroppen og blodet fosser - kroppen blir på et øyeblikk klar til å "redde oss fra situasjonen". Slike akutte stressreaksjoner oppstår når vi opplever å være i en faresituasjon. Dette er en prosess som vi er helt avhengige av om vi skal overleve.

Problemet oppstår når stressreaksjonen står på over tid. I en akutt stressreaksjon prioriterer kroppen kun prosesser som er livsviktige. Mindre viktige prosesser for akutt overlevelse som feks fordøyelse, menstruasjon og muskeltilheling nedprioriteres. Dersom disse, med flere prosesser, blir nedprioritert over tid forstår man at problemer kan starte evt opprettholdes.

Det finnes mye god litteratur om dette for terapeuter og pasienter:

Magasinet Nature med fokus på Stress
Psykolog Aleksander Perski sin guide til Prestasjonsprinsesser og Prinser
Perskis Stressmottagning
Robert Sapolskys fantastiske bok Why Zebras Don't Get Ulcers - en morsom bok som forklarer det meste rundt stress
Mer Robert Sapolsky
En forelesning med Robert Sapolsky fra Stanford med fokus på depresjon linket til stress

Har du muskulære smerter som du tror kan være knyttet til stress? Har du kikket i litteraturen over og syns det virker interessant? Jeg jobber ved Din Helse Bjølsen i Oslo og jobber med denne kunnskapen i forhold til muskel- og skjellettplager.

Tweet

"Har du prolaps? - Grundig behandling etc etc...

Tittelen er en typisk annonse på Google. Men svaret er - "Da er du normal og prolapsen er i 40-50% av tilfellene ikke forklaringen på dine ryggsmerter." Februar utgaven av NOI Notes har tittelen "Discs don't hurt" og er spennende lesning.Les mer her

Tweet

Sentral Sensitisering ved muskel-skjelett smerter

Sentral sensitisering er endel av patofysiologien i mange smertetilstander i muskel-skjelettsystemet. Det er likevel uklart hvordan manuellterapeuter kan gjenkjenne denne tilstanden. Jo Nijs et al publiserer i siste utgave av tidsskriftet Manual Therapy en artikkel som strukturert gjennomgår hvordan manuellterapeuter kan gjenkjenne denne tilstanden bedre. Nijs skriver at manuellterapeuter via medisinsk diagonse, pasienten sin medisinske historie, klinisk undersøkelse og analyse av responsen pasienten har på behandlingen mer nøyaktig kan plukke ut pasienter med sentral sensitisering.

Les/Last ned artikkel fra Manual Therapy

Tweet

Nonsense in the media – acupuncture, pain and the brain

Endel innlegg på disse sidene vil hentes fra engelske nettsteder. Det har seg slik at de mest aktive og kanskje beste (?) forskerne innen manuellterapi finnes i utlandet. Teksten under er hentet fra Lorimer Mosleys side BodyInMind

"

I hope that title got your attention. The Telegraph (UK) has just published a story on a brain imaging study of acupuncture for pain relief. The article is titled:

Acupuncture ‘lessens pain in brain not body’

Scientists discover acupuncture works by making the brain, rather than the body, no longer experience pain, according to new research

I wish this sort of thing wouldn’t happen because the tag line makes absolutely no sense. My point is the brain doesn’t experience pain, nor does the body, it is the person who experiences it – the brain produces it and it is felt in the body. This may seem to be not very important but, by implying that pain is an entity that exists somewhere, much like an injury, pathogen or perhaps an alien, confirms and strengthens an inaccurate conceptualisation of pain."

Les mer...

Tweet